Foto: Sasha Wolff, Wikimedia Commons

Abstrakt

Verdenssundhedsorganisationen (WHO) indledte i 2012 en eksperthøring om forskning i sundhedseffekterne af radiofrekvente elektromagnetiske felter (RF-EMF) til en WHO-monografi, der sidst blev opdateret i 1993. Projektet blev opgivet på grund af bekymringer om kvaliteten af de bestilte review dokumenter.

WHO genstartede projektet i 2019 ved at bestille 10 systematiske gennemgange (SR’er) af forskningen i RF-EMF-eksponering og de negative biologiske og sundhedsmæssige resultater hos forsøgsdyr, cellekulturer og menneskelige populationer.

Den anden af disse SR’er, offentliggjort i 2024, omhandler menneskelige observationsundersøgelser af RF-EMF-eksponering og uspecifikke symptomer, herunder tinnitus, migræne/hovedpine og søvnforstyrrelser.

Denne kommentar er en kritisk vurdering af den videnskabelige kvalitet af denne SR (SR7) ved hjælp af kriterier udviklet af Oxford Centre for Evidence-Based Medicine.

Baseret på vores gennemgang opfordrer vi til en tilbagetrækning af SR7 og en upartisk undersøgelse af den aktuelt tilgængelige dokumentation samt at fremtidige forskningsprioriteter foretages af uafhængige eksperter.

Forsknings artiklen, der blev udgivet online den 15. juli 2024 af De Gruyter, er udarbejdet af prof. John W. Frank (University of Edinburgh, Edinburgh, Storbritannien; University of Toronto, Toronto, Canada), Ph.D. Ronald L. Melnick (National Toxicology Program, National Institute of Environmental Health Science, North Logan, UT, USA (pensioneret)) og Ph.D, Joel M. Moskowitz (Dir. Center for Family and Community Health, School of Public Health, University of California, Berkeley, CA, USA).

Artiklen er her oversat til dansk. Fremhævninger er tilføjet. Den originale artikel finder du her:
https://www.degruyter.com/document/doi/10.1515/reveh-2024-0069/html#j_reveh-2024-0069_tab_001

Introduktion

Verdenssundhedsorganisationen (WHO) indledte i 2012 en international eksperthøring om forskning i sundhedseffekterne af radiofrekvente elektromagnetiske felter (RF-EMF) til en WHO-monografi (sidst opdateret i 1993). Den blev opgivet på grund af bekymringer om kvaliteten af de bestilte gennemgangspapirer [1]. I 2019 genstartede WHO processen ved at bestille en række på 10 systematiske review (SR’er) af den videnskabelige dokumentation for RF-EMF-eksponering samt negative biologiske og sundhedsmæssige resultater i både forsøgsdyr/in vitro-miljøer samt menneskelige populationer 2. Den anden af disse SR’er, der er offentliggjort i 2024, der er udarbejdet af Röösli og hans kolleger [3], fokuserer på de menneskelige observationelle domunebtation for sammenhænge mellem RF-EMF-eksponering og relativt uspecifikke symptomer, herunder tinnitus, migræne/hovedpine og søvnforstyrrelser.

Forfatterne af denne kommentar anerkender, at vurderingen af videnskabelig evidens på dette område længe har været kontroversiel [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]. Vi søger derfor i denne artikel kritisk at vurdere den videnskabelige kvalitet af SR’et af Röösli et al. [3] ved hjælp af standard, globalt anvendte kriterier udviklet af Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) [12] (tabel 1).

Tabel 1:
Kritiske vurderingsspørgsmål til systematiske reviews (Oxford CEBM, 2024 – tilpasset).

Intern gyldighed
Hvilket spørgsmål (PECO: Befolkning; Udsættelse; Kontrol; og Outcomes) adresserede den systematiske gennemgang, og var den passende og overholdt?
Er det usandsynligt, at vigtige, relevante undersøgelser blev overset? Hvad er konsekvenserne?
Var de kriterier, der blev brugt til at udvælge artikler til inklusion/eksklusion? Hvis ikke, hvorfor ikke?
Var de inkluderede undersøgelser tilstrækkeligt gyldige til den type spørgsmål, der blev stillet? Hvis ikke, hvorfor ikke?
Var resultaterne ens fra undersøgelse til undersøgelseen? Hvis ikke, hvorfor ikke?
Hvad var resultaterne? Er de troværdige?
Ekstern gyldighed
Var resultaterne egnede til at generere videnskabeligt robuste eksponeringsgrænser for “virkelige” RF-EMF’er?

Metoder

Før vi valgte Oxford CEBM-værktøjet [12] til kritisk vurdering af SR’er, undersøgte vi andre værktøjer, der er bredt anvendt til dette formål, såsom Navigation Guide [13] og det relaterede OHAT Risk of Bias-værktøj [14], som var det værktøj, der blev brugt af Röösli et al. [3, 15], samt Nakagawas nyligt offentliggjorte “ti (SR) vurderingsspørgsmål for biologer.” [16] Vi fandt, at navigations- og OHAT-værktøjerne var besværlige at anvende og alt for komplekse, med betydelig intern duplikering – samt mange spring frem og tilbage mellem eksperimentelle og observationelle studier, hvoraf førstnævnte ikke er relevant for de rent observationelle epidemiologiske undersøgelser, der er gennemgået af Röösli et al. [3] [Sådanne humane epidemiologiske undersøgelser har i vid udstrækning været observationelle på grund af de åbenlyse etiske begrænsninger for eksperimentelle undersøgelser, der randomiserer mennesker for sådanne potentielt farlige eksponeringer].

Som bemærket i en nylig grundig kritik [17] dækker OHAT risk-of bias-værktøjet ikke nogle vigtige aspekter af SR-metodologien med stor relevans for observationelle epidemiologiske undersøgelser – f.eks. behovet for omhyggeligt at analysere design, analyser og resultater af de relevante primære undersøgelser for indholdsmæssig heterogenitet, foruden formelle statistiske test for heterogenitet på tværs af resultaterne af disse undersøgelser (jf. tabel 1 fodnote). På samme måde fokuserer Nakagawas værktøj [16], der endnu ikke er bredt anvendt, på de aspekter af den gennemgåede litteratur, som biologer føler sig trygge ved at vurdere, og udelader overvejelser om flere vigtige epidemiologiske træk ved SR’er af høj kvalitet. Oxford CEBM-værktøjet [12] er på den anden side stort set i et ikke-teknisk sprog, kort og let at bruge, med kun seks spørgsmål om intern validitet og et om ekstern validitet. Den er derfor relativt gennemsigtig, især til brug i den dybt tværfaglige kontekst på dette område.

Vores to mål med at skrive denne artikel er at undersøge: a) robustheden af den nyligt offentliggjorte SR af Röösli et al. [3] og b) den videnskabelige troværdighed af de relevante primære undersøgelser, der var tilgængelige for dette team, da de foretog deres endelige litteratursøgning i februar 2023. Forfatterne til denne kritik har derfor søgt at besvare forskningsspørgsmålet:

Viser a) SR af Röösli et al. [3] og b) de primære undersøgelser (til februar 2023) om sammenhænge mellem RF-EMF-eksponering og fem udfald (tinnitus, hovedpine, migræne, søvnforstyrrelser og sammensatte symptomscorer), en overbevisende argument for, at disse sammenhænge er gentagelsesværdige og konsekvent målbare med en styrke, der er forenelig med årsagssammenhæng [18] med et klart dosis-respons-forhold, hvis det er relevant, og er det usandsynligt, at disse resultater er forudindtaget af væsentlige metodologiske svagheder i design og analyse?

Resultater og diskussion

Intern gyldighed

Hvad var SR’s forskningsspørgsmål (PECO: Population; Udsættelse; Kontrol; Resultater)? Var det passende og overholdt?

Röösli et al. [3] oplyser, at formålet med deres SR var “at vurdere virkningerne af kontinuerlig eller gentagen lokal og fuld menneskekrops RF-EMF-eksponering pr. enhedsforøgelse på en uge eller længere (E) på forekomsten af tinnitus, migræne og uspecifikke symptomer (O) i den generelle befolkning eller arbejdere (P) samt at vurdere, om der er et eksponering-respons-forhold mellem disse resultater og RF-EMF-eksponeringsniveauer (C).” Forskningsspørgsmålet blev derfor klart stillet i det anbefalede format for SR’er. Med hensyn til i hvor høj grad gennemgangen holdt sig til dette forskningsspørgsmål, er vi ikke bekymrede for, at denne SR afveg fra sine erklærede mål i sig selv. Det, vi fokuserer på i denne kritik, er de metoder, der blev brugt af Röösli et al. til at udføre SR.

Er det usandsynligt, at vigtige, relevante undersøgelser blev overset? Hvad er konsekvenserne?

Protokollen for litteratursøgning er velbeskrevet og ser ud til at følge den offentliggjorte protokol for denne SR [15], hvilket giver tillid til, at søgningen er reproducerbar. Det er usandsynligt, at nogen vigtige, relevante undersøgelser blev overset, hvilket bevidnes af det faktum, at det oprindelige antal fundne artikler var 4.458. Vi er dog bekymrede over udeladelsen af både afbrudte tidsserieundersøgelser og humane eksperimentelle (provokation) undersøgelser af RF-EMF-eksponeringer, som diskuteret i næste afsnit. Vi er også bekymrede over, at kun én undersøgelse inkluderet i de endelige meta-analyserede lister af Röösli et al. [3], Schoeni et al. [19], var fokuseret på børn og unge. Der er offentliggjort beretninger om betydelige sygdomsbyrder i disse aldersgrupper, såsom hovedpine, som undersøgelsespersoner tilskriver mobiltelefonbrug [20, 21].

Var de kriterier, der blev brugt til at udvælge artikler til inklusion/eksklusion? Hvis ikke, hvorfor ikke?

Det er et vanskeligt og omstridt spørgsmål, fordi de 4.458 citater, der oprindeligt blev identificeret i litteratursøgningen, ifølge artiklens flow-chart, blev reduceret af forfatterne til kun 13 relevante, unikke publikationer, der kun vedrører otte uafhængige undersøgelser af en kvalitet, der anses for tilstrækkelig til detaljeret analyse. Selvom dette niveau af eksklusion ikke er usædvanligt i litteraturer med mange substandard primære undersøgelser, som det er almindeligt i miljøepidemiologi [22, 23], vil vi sætte spørgsmålstegn ved nogle af eksklusionskriterierne, som potentielt udelader nyttige beviser for denne SR. For eksempel er eksperimentelle undersøgelser på mennesker, der typisk involverer bevidst provokation af sådanne symptomer ved laboratoriekontrollerede eksponeringer for RF-EMF’er, blevet gjort til genstand for en separat SR, der stadig ikke er udkommet [24], og er derfor udelukket fra overvejelse af Röösli et al. [3] Selvom denne litteratur er kontroversiel [25], vil vi hævde, at hvis man udelader den helt, a priori, fra SR af Röösli et al. [3] er det i strid med bedste epidemiologiske praksis, idet eksperimentelle undersøgelser – når de er af høj kvalitet – stort set altid bidrager med stærkere evidens for årsagssammenhæng end observationsstudier [18].

Röösli et al. [3, 15] udelukkede også enhver tværsnitsundersøgelse fra detaljeret overvejelse med den begrundelse, at de ikke er i stand til at påvise klar temporalitet (dvs. at eksponeringen gik forud for resultatet i tide), et stærkt Bradford Hill-kriterium for årsagssammenhæng [18]. Dette betød, at de eneste epidemiologiske undersøgelsesdesign, der var inkluderet i deres endelige liste over relevante undersøgelser af rimelig kvalitet, var traditionelle kohorte- eller case-kontrolstudier. Vi vil dog påpege, at de symptomer, som Röösli et al. fokuserer på [3] (tinnitus, migræne/hovedpine, søvnforstyrrelser samt mere uspecifikke klager, såsom træthed, udmattelse og nervøsitet) typisk er tilbagevendende over lange perioder – ofte år. Disse symptomers potentielle årsager/udløsende stoffer er derfor ikke ideelt undersøgt ved standardkohorte- eller case-kontroldesign, der anvendes i observationsepidemiologi, som har en tendens til at antage, at resultatet er mere eller mindre irreversibelt, som det f.eks. er tilfældet ved afsluttet slagtilfælde/myokardieinfarkt eller bekræftet kræft. For tilbagevendende symptomatiske symptomer over længere perioder er alternative ætiologiske undersøgelsesdesign ofte at foretrække, såsom afbrudte tidsserieanalyser af tilfælde, vurdering af sammenhængen mellem ændringer i eksponeringsniveauer og debut eller forværring af symptomer. Faktisk har Röösli selv for nylig, som seniorforfatter, udgivet en case-time-series analyse af akutte psykiatriske symptomforværringer hos indlagte patienter og spidsbelastninger af støj fra en lokal militær luftbase [26].

Udeladelsen af sådanne “ikke-standardiserede” epidemiologiske undersøgelsesdesign i denne SR – som endte med kun 12 kohorte- og en case-control-publikationer, baseret på kun otte separate undersøgelser, der er værd at analysere detaljeret, kan meget vel have introduceret bias. Det skyldes, at det traditionelle kohorteundersøgelsesdesign, der sigter mod at belyse sygdomsårsagssammenhænge, kræver udelukkelse af forsøgspersoner med en historie med sundhedsresultatet ved baseline. I dette tilfælde synes personer med en historie med tinnitus, migræne/hovedpine osv. som reaktion på RF-EMF-eksponering (herunder personer, der betragter sig selv som havende elektromagnetisk overfølsomhedssyndrom – EHS, omtalt som “IEI-EMF” af Röösli et al. [3]) at være blevet udelukket ved baseline fra de otte separate kohortestudier, der endelig blev bestemt af Röösli et al. [3] som værende af tilstrækkelig relevans og kvalitet til at blive vurderet i detaljer i deres SR. Denne udelukkelse begrænser effektivt SR’s resultater til kun at omfatte årsagssammenhæng mellem nyopståede symptomer – uden tvivl en meget lille andel af alle relevante tilfælde i befolkningen på et givet tidspunkt, da disse tilstande typisk er tilbagevendende.^[1] Som diskuteret i detaljer nedenfor, i forbindelse med den tvivlsomme statistiske styrke af næsten alle de metaanalyser, der er udført af Röösli et al. [3], ville manglende medtagelse af blot en håndfuld af sådanne “ikke-standardiserede” observationsepidemiologiske undersøgelser have bidraget væsentligt til det meget lille antal undersøgelser, der til sidst blev analyseret – som varierede fra kun tre (for tinnitus og søvnforstyrrelser) til fire (for migræne/hovedpine og sammensatte symptomer), på tværs af alle de brede kategorier af RF-EMF-eksponering, der er undersøgt.

Sammenfattende hævder vi, at Röösli et al. [3] overekskluderede potentielt værdifulde undersøgelser med ikke-standardiserede epidemiologiske designs såsom tidsserieanalyse, og heller ikke i tilstrækkelig grad begrundede deres a priori udelukkelse af alle menneskelige eksperimentelle “provokations”-undersøgelser.

Var de inkluderede undersøgelser tilstrækkeligt gyldige til den type spørgsmål, der blev stillet? Hvis ikke, hvorfor ikke?

Som beskrevet meget detaljeret i OHAT-værktøjet til risiko for bias kræver den fulde vurdering af validiteten af hver af de primære undersøgelser, både dem, der er inkluderet og ekskluderet i en sådan SR, intensiv analyse af potentielle bias af flere forskellige typer. Röösli et al. [3] citerer otte sådanne “domæner” af bias relateret til: emneudvælgelse; nedslidning (tab til opfølgning i kohorteundersøgelser); informationsbias (fejl) i både eksponering (RF-EMF) og resultatmåling; selektiv rapportering; passende statistiske metoder og omvendt årsagssammenhæng.

Vi har undersøgt Risk of Bias-analyserne af Röösli et al. [3], for eksempel som tabuleret i deres figur 2. Vi finder, at deres sammenfattende vurdering om noget har været mere lempelig, end det er berettiget, idet de siger: “Omkring halvdelen af de vurderede kombinationer af udfald, eksponering og befolkning havde lav sandsynlighed for risiko for bias.” Vi gennemgik en række af de primære studier, der er inkluderet i den endelige metaanalyse af Röösli et al. [3] og finder store metodologiske svagheder, der normalt ville udelukke dem fra den endelige liste over kernestudier for en SR.

Et eksempel på en primær undersøgelse udvalgt til metaanalyse af Röösli et al., på trods af dens store metodiske svagheder, er COSMOS-undersøgelsen af hovedpine og tinnitus som relateret til mobiltelefonbrug i Finland og Sverige [27]. COSMOS-undersøgelsen bidrager med en væsentlig del af de data, der indgår i to af de seks metaanalyser af forskellige eksponerings-/resultatkombinationer, som er afbildet i Röösli et al.’s figur 3-7 [3], så dens indflydelse på de samlede estimater af effekt i disse Forest Plots er betydelig. (Fra Wikipedia: Forest Plots, også kendt som et blobbogram, er en grafisk visning af estimerede resultater fra en række videnskabelige undersøgelser, der behandler det samme spørgsmål, sammen med de overordnede resultater.) Den fireårige COSMOS-kohorteundersøgelse led dog af: udelukkelse ved baseline af forsøgspersoner med en historie med tinnitus eller ugentlig hovedpine (se underoverskriften ovenfor for, hvorfor dette er problematisk); overjustering for potentiel forvirring ved at medtage kovariatet “daglig brug af smertestillende medicin” i den primære multivariabelanalyse (hvilket sandsynligvis vil reducere de observerede effektstørrelser); og valget af referenceniveauet for mobiltelefonbrug som “de nederste 50 % af fordelingen af mobiltelefonbrug ved baseline” i stedet for en mere ekstrem percentilgrænse. Derudover er der ingen reel begrundelse for en fireårig undersøgelsesvarighed af symptomer, som normalt induceres hos personer, der rapporterer dem relateret til RF-EMF-eksponering, efter en meget kortere latenstid (typisk timer til dage). At fastslå sådanne resultater så længe efter baseline-eksponeringer blev målt risikerer at øge fejlklassificeringen af eksponeringen betydeligt i en æra, hvor både mobiltelefonteknologi og brugervaner ændrede sig hurtigt. Især kan de igangværende store ændringer i mobiltelefonsignalteknologien i løbet af den lange periode, som COSMOS-undersøgelsens estimering af eksponeringen består i (herunder et stratum af forsøgspersoner med mere end 15 års eksponering i alt) kun øge den iboende fejlklassificering af eksponering som følge af undersøgelsens brug af temmelig grove proxy-mål for faktisk RE-EMF-eksponering blandt forsøgspersoner (kumulativt antal og varighed af opkald) på trods af, at operatøroplysninger blev brugt til at krydsvalidere selvrapporteret telefonbrug.

Stort set alle de metodologiske svagheder, der er anført ovenfor, ville skabe skævheder i retning af at reducere de observerede styrker af tilknytningen mod nul (f.eks. relativ risiko på 1). For eksempel var de samlede relative risici (RR’er), der blev rapporteret i COSMOS-undersøgelsen, ikke statistisk signifikant forskellige fra 1 for både tinnitus og hovedpine, på trods af undersøgelsens enorme statistiske styrke. Efter vores opfattelse [28] var disse COSMOS-resultater så tilbøjelige til at være forudindtagede, at denne undersøgelse ikke burde have været udvalgt til den endelige metaanalyse af Röösli et al. [3] Især ville det have øget den samlede RR betydeligt på tværs af de resterende to eller tre primære undersøgelser, hvis den blev fjernet fra de to metaanalyser, hvori den blev inkluderet af Röösli et al. [3]. da COSMOS-undersøgelsens store stikprøvestørrelse førte til, at den fik tung vægtning i metaanalyserne af Röösli et al. [3], der tegnede sig for 35-40 % af den samlede vægt af alle de samlede undersøgelser.

Endelig havde nogle af de primære studier, der blev udvalgt til metaanalyser, klart lavere end krævet statistisk styrke til at vise en klinisk signifikant sammenhæng (f.eks. RR> f.eks. 1,5) som statistisk signifikant. Dette illustreres af de tre primære undersøgelser, der er analyseret for udfaldet “tinnitus” – hvoraf to [29, 30] har 95 % konfidensintervaller på deres centrale estimater af relativ risiko, som er meget brede. Faktisk løber de ækvivalente RR-usikkerhedsintervaller effektstørrelsesækvivalenten fra 1 (nul) til mere end 2 (en moderat associationsstyrke, næsten altid af klinisk betydning, hvis den er gyldig, især i miljøeksponeringer med høje eksponeringsrater i den generelle befolkning, som det er tilfældet her.) Der er lige så svage undersøgelser i de andre metaanalyser af Röösli et al. [3] – for eksempel har tre af de fire primære undersøgelser af uspecifikke symptomer, der blev metaanalyseret for “modelleret eksponering”, og to af de fire primære undersøgelser af de samme resultater, der blev metaanalyseret for “selvopfattet eksponering”, i figur 7 bemærkelsesværdigt brede 95 % konfidensintervaller for deres estimat af effektstørrelse, som i alle tilfælde spænder over nulhypotesen.

Lav effekt i primære studier er normalt ikke en grund til at udelukke dem fra metaanalyse, hvis hovedformål er at overvinde dominans problemer ved at samle resultater på tværs af undersøgelser. Men når det samlede antal primære undersøgelser er så lille (tre til fire) som i alle seks Forest Plots, der er afbildet af Röösli et al.’s [3] figur 3-7, reducerer medtagelsen af så mange små undersøgelser i væsentlig grad metaanalysernes styrke. Metaanalyserne af Röösli et al. [3] lider derfor af to separate, men synergistiske dominans problemer: 1) det meget lille antal undersøgelser, der er inkluderet for hver undersøgt eksponering/resultatkombination; 2) utilstrækkelig stikprøvestørrelse for en væsentlig del af disse undersøgelser.

Var resultaterne ens fra undersøgelse til undersøgelse? Hvis ikke, hvorfor ikke?

Den utilstrækkelige styrke af de metaanalyser, der er udført af Röösli et al. [3], er yderligere problematisk på grund af de meget høje niveauer af heterogenitet på tværs af studier [31]. Det fremgår eksplicit af de I-kvadratværdier, der er citeret under de seks skovområder (figur 3-7) i deres artikel. Disse I-kvadratværdier er over 85 % for alle de metaanalyser, der opsummerer mere end to primære undersøgelser – under hvilke sådanne statistikker er stort set meningsløse. Enhver I-kvadratværdi over 75 % anses for at indikere “betydelig heterogenitet” på tværs af primærstudiernes resultater [32, 33]. En sådan heterogenitet på tværs af primærstudiernes resultater gør metaanalyser ekstremt upålidelige og risikerer at producere forudindtagede samlede resultater på grund af den overdrevne indflydelse fra blot en eller to større undersøgelser (som eksemplificeret ved COSMOS-undersøgelsens stærke indflydelse på to af metaanalyserne af Röösli et al. [3], diskuteret ovenfor). Bredt citeret metodologisk vejledning til metaanalyser anbefaler kraftigt, at identifikation af mindre end ti – og helt sikkert fem – primære undersøgelser af en given eksponering/resultatkombination som både relevante og af tilstrækkelig kvalitet er en kontraindikation for overhovedet at udføre metaanalyse, især i nærvær af betydelig heterogenitet [34], [35], [36].

Det er her, at vi måske støder på vores største bekymring med tilgangen fra Röösli et al. [3], til beregning af metaanalytiske resuméer af RR (eller standardiseret gennemsnitlig forskel i tilfælde af kontinuerlige resultater, såsom symptomscore) og deres 95 % konfidensintervaller for hvert af fem sundhedsresultater, samlet på tværs af de endeligt udvalgte primære undersøgelser (som aldrig tæller mere end fire for et skovområde af en given eksponering/resultatkombination). Sammenlægning af resultater på denne måde er ikke den bedste epidemiologiske praksis, når – som Röösli et al. [3] åbent indrømmer – antallet af tilgængelige undersøgelser for hver metaanalyse er lille, og heterogeniteten af effektstørrelser, der findes på tværs af disse primære undersøgelser, er meget høj. Den relevante videnskabelige konklusion her er, at de tilgængelige og udvalgte undersøgelser, for hver vurderet kombination af eksponering, udfald-population, er så inkonsistente i deres resultater, at de ikke må estimere den samme faktiske tilknytningsstyrke, så det er kontraindiceret at samle resultaterne [36].

En særlig konsekvens af at samle undersøgelser med heterogene resultater er, at det uundgåeligt “udvander” indflydelsen af undersøgelser, der finder højere effektstørrelser ved at tilføje studier med mindre, som (som nævnt ovenfor) typisk har en tendens til at lide af bias, der undervurderer associationsstyrke, især i miljøkohortestudier, på grund af udbredt fejlklassificering/målefejl for eksponeringen af interesse. Denne effekt er tydelig for de metaanalytiske resultater, der er afbildet i Forest Plots, for flere af de resultater, der er undersøgt af Röösli et al. [3] Endnu mere bekymrende er det, at tre af de seks afbildede Forest Plots (dem for “hovedpine”, “søvnforstyrrelser” og “uspecifikke symptomer”) viser nogle primære undersøgelser med statistisk signifikante observerede sammenhænge i den modsatte retning end det forventede. Et sådant kontraintuitivt fund kan med sikkerhed tilskrives forskellige former for undersøgelsesbias, simpelthen fordi der ikke er nogen kendt mekanisme, hvormed øget EMF-eksponering ville beskytte mod sådanne symptomer. I stedet for at samle sådanne modstridende og sandsynlige forudindtagede resultater og derved reducere den samlede samlede effekt til tæt på eller under nul i disse meget heterogene sæt af primære undersøgelser, ville det have været bedre at behandle undersøgelser, der finder sådanne “modsatte af forventede” associationsretninger som “uacceptable på grund af bias” og udelukke dem fra yderligere overvejelser (typisk når heterogenitet støder på i en metaanalyse, udføres supplerende analyser for at identificere effektmodifikatorer; det var dog ikke praktisk for Röösli et al. [3] på grund af det lille antal undersøgelser, der var tilgængelige efter den omfattende eliminering af undersøgelser, der er inkluderet i denne SR.).

Som et resultat af disse bekymringer er vi af den opfattelse, at beregning og afbildning – i de seks Forest Plots i denne SR – af samlede estimater af styrken af sammenhænge på tværs af primære studier, grænser til pseudovidenskab. Det indebærer, at sådanne samlede skøn er gyldige, når de ikke er det. Kort sagt burde de ikke have været beregnet for så sparsomme og heterogene sæt af undersøgelser, mange med dybtgående metodologiske svagheder, der sandsynligvis har ført til bias.

Hvad var resultaterne? Er de troværdige?

Vi krediterer Röösli et al. [3] for at anerkende – f.eks. i den allersidste linje i deres abstract – den “betydelige usikkerhed”, der opstår som følge af begrænsningerne i de 13 inkluderede artikler fra otte uafhængige undersøgelser, der spænder over flere eksponeringskategorier og de fire primære resultater, der er opstillet i deres figur 2. Vi er imidlertid bekymrede over, at den formulering, som Röösli et al. [3] bruger til at opsummere deres konklusioner, ikke nøjagtigt afspejler implikationerne for metaanalyse af denne usikkerhed. For eksempel er hovedkonklusionen i deres abstrakt, “Der er ingen indikation af, at RF-EMF under vejledende værdier forårsager symptomer …” er simpelthen ikke videnskabeligt korrekt; det er faktisk vildledende. Det skal lyde: “Samlet set er mængden og kvaliteten af de tilgængelige beviser fra de gennemgåede primære undersøgelser utilstrækkelige til at drage nogen gyldige konklusioner om, hvorvidt RF-EMF-eksponeringer under vejledende værdier forårsager de undersøgte symptomer.” Denne form for videnskabelig fejlinformation har længe været anerkendt som en af de hyppigste fejl i metaanalyser, ofte omtalt som “at forveksle fravær af beviser med bevis for fravær (af en effekt)“ [36, 37].

En anden overvejelse i vurderingen af SR’s potentiale for partiskhed af Röösli et al. [3] er forfatternes tilknytninger og finansieringskilder, som kun delvist er deklareret i deres artikel, sammenlignet med dem, der er dokumenteret i offentligt tilgængelige kilder. Denne bekymrende undererklæring om potentielle interessekonflikter demonstreres ved at sammenligne erklæringen om sådanne potentielle konflikter i slutningen af denne SR (første citat nedenfor) med finansieringserklæringen fra instituttet, som Rösli et al. [3] er tilknyttet (andet citat nedenfor):

Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen kendte konkurrerende økonomiske interesser eller personlige relationer, der kunne have set ud til at påvirke det arbejde, der er rapporteret i denne artikel. Martin Rööslis forskning er udelukkende finansieret af offentlige eller almennyttige fonde. Han har fungeret som rådgiver for en række nationale og internationale offentlige rådgivnings- og forskningsstyringsgrupper vedrørende de potentielle sundhedsvirkninger af eksponering for ikke-ioniserende stråling, herunder Verdenssundhedsorganisationen, Det Internationale Kræftforskningscenter, Den Internationale Kommission for Beskyttelse mod Ikke-Ioniserende Stråling, den schweiziske regering (medlem af arbejdsgruppen “mobiltelefon og stråling” og formand for ekspertgruppen BERENIS). den tyske strålebeskyttelseskommission (medlem af udvalget for ikke-ioniserende stråling (A6) og medlem af arbejdsgruppen 5G (A630)) og den svenske strålesikkerhedsmyndigheds uafhængige ekspertgruppe.

Denne erklæring afspejler ikke det reelle omfang af forbindelserne med telekommunikationsselskaberne fra Röösli et al. [3] og deres hjeminstitution (Swiss Research Foundation for Electricity and Mobile Communication – FSM), som er beskrevet i denne fonds årsberetning for 2022 som følger [38]:

Organisation og finansiering: Forskningsfonden er sponsoreret af ETH Zürich og virksomhederne Cellnex, Ericsson, Sunrise, Swisscom og Swissgrid. Institutionelt støttes MFS af de schweiziske forbundskontorer for folkesundhed (FOPH), kommunikation (OFCOM), miljø (FOEN) og energi (SFOE) samt af det føderale inspektoratet for tunge strøminstallationer (ESTI). Desuden støtter følgende ngo’er fonden: Det schweiziske akademi for ingeniørvidenskab (SATW), det schweiziske forbrugerforum (KF), det schweiziske kulturarvsselskab (SHS), den schweiziske kræftforening, Ingenieur Hospital Schweiz, den schweiziske elektricitetsindustrisammenslutning (VSE), den schweiziske telekommunikationssammenslutning (ASUT), Suissedigital, Electrosuisse, Swico, de schweiziske konferencer for kantonale ministre for byggeri, planlægning og miljø (BPUK), og for energi (EnDK).

Disse potentielle interessekonflikter giver anledning til stor bekymring. Der er mange aspekter af både systematiske reviews og metaanalyser, som – på trods af brugen af bredt anbefalede værktøjer såsom OHAT-risikoskalaen og GRADE-skemaet til vurdering af evidensstyrken – i sagens natur involverer subjektive beslutninger. En sådan subjektivitet fører uundgåeligt til betydelig variation på tværs af sådanne reviews, selv når præcis de samme primære undersøgelser vurderes [17, 39]. Dette potentiale for subjektivitet kræver, at sådanne reviews medforfattere er klart uafhængige af enhver påvirkning, der kan føre til bias relateret til interessekonflikter.

Ekstern gyldighed

Var resultaterne egnede til at generere videnskabeligt robuste eksponeringsgrænser for “virkelige” RF-EMF’er?

Vi er særligt bekymrede over ekstrapoleringen af denne SR’s resultater til de nuværende udfordringer med at beskytte offentligheden mod de hurtigt udviklende RF-EMF-eksponeringer, der nu finder sted i mange lande, såsom dem, der er relateret til udrulningen af 5G-telekommunikationsteknologier. Denne bekymring er, at alle de specifikke eksponeringer, der er undersøgt i den litteratur, der er gennemgået af Röösli et al. [3], ikke er repræsentative for de meget forskelligartede nye RF-EMF-eksponeringer, der nu påvirker menneskelige befolkninger (og miljøet mere generelt) i den virkelige verden [8, 9]. For at være retfærdig er dette et generelt problem med mange sundhedsbeskyttelsesemner, ikke kun reguleringspolitikker for RF-EMF’er – selv om det knap nok diskuteres af Röösli et al. [3] At overvinde denne store forsinkelse mellem virkelige teknologiske ændringer og den tilgængelige forskningslitteratur om deres sikkerhed for offentligheden vil kræve en betydelig omorganisering af og massivt øget finansiering til, internationale undersøgelser af top, upartiske forskere af nyere RF-EMF’ers negative virkninger, både hos mennesker og andre arter [4], [5], [6], [7], [8], [9].

Konklusioner

For at opsummere er det klart, hvordan enhver epidemiologisk usofistikeret læser sandsynligvis vil blive vildledt af denne SR. Den ser ud til utvetydigt at konkludere, at den gennemgåede videnskabelige dokumentation understøtter sikkerheden ved nuværende (f.eks. ICNIRP-baserede) befolkningseksponeringsgrænser for RF-EMF [10]. Vi gentager, at denne evidens tværtimod ikke er tilstrækkelig til hverken at understøtte eller afvise sikkerheden ved de nuværende eksponeringsgrænser – hovedsagelig på grund af det meget lille antal og den lave metodologiske kvalitet af de relevante primære undersøgelser til dato og den grundlæggende uhensigtsmæssighed af metaanalyse for den håndfuld meget heterogene primære undersøgelser, der er identificeret af Röösli et al. [3] for hver af de analyserede eksponerings-/resultatkombinationer.

Vi opfordrer derfor til, at Röösli et al. trækker SR’et tilbage, og at der foretages en upartisk international undersøgelse af både det nuværende tilgængelige evidensgrundlag om disse spørgsmål og relaterede forskningsprioriteter for fremtiden. Denne undersøgelse bør især adressere, ud over emnet prioriterede sundhedsresultater, der skal forskes i (som allerede blev vurderet i den internationale eksperthøring af WHO i 2018) [2] behovet for forbedrede metoder til nøjagtig måling af RF-EMF-eksponeringer, der er egnede til store menneskelige observationsundersøgelser i den generelle befolkning – akilleshælen i den nuværende litteratur.

Anerkendelser

Forfatterne ønsker at takke deres kolleger i Den Internationale Kommission for Biologiske Effekter på Elektromagnetiske Felter (ICBE-EMF) for deres støtte og godkendelse af denne artikel.

Forskningsetik: Ikke relevant.

Informeret samtykke: Ikke relevant.

Forfatterens bidrag: Forfatterne har påtaget sig ansvaret for hele indholdet af dette manuskript og godkendt dets indsendelse.

Konkurrerende interesser: Forfatterne angiver ingen interessekonflikt.

Forskningsfinansiering: Elektromagnetisk sikkerhedsalliance ydede finansiering til open access-publikationer.

Tilgængelighed af data: Ikke relevant.

Published Online: 2024-07-15
© 2024 the author(s), published by De Gruyter, Berlin/Boston
This work is licensed under the Creative Commons Attribution 4.0 International License.

Referencerne findes herunder.

Se mere her om WHO:

WHO: Casestudie viser, hvordan “ingen farer” konklusionen bliver draget ud fra data, der viser farer

IARC – ny revurdering af RF-kræftrisikoen, måske, men hvem skal vurdere?

Ny undersøgelse finansieret af teleselskaber viser ingen risiko for hjernetumor

Referencer:

1. Microwave News. Will WHO kick its ICNIRP habit? Non-thermal effects hang in the balance: Repacholi’s legacy of industry cronyism. Updated June 5, 2023. Available from: https://microwavenews.com/news-center/can-who-kick-icnirp-habit [Accessed 30 Apr 2024].Search in Google Scholar

2. Verbeek, J, Oftedal, G, Feychting, M, van Rongen, E, Rosaria Scarfì, M, Mann, S, et al.. Prioritizing health outcomes when assessing the effects of exposure to radiofrequency electromagnetic fields: a survey among experts. Environ Int 2021;146:106300. https://doi.org/10.1016/j.envint.2020.106300. Search in Google Scholar PubMed

3. Röösli, M, Dongus, S, Jalilian, H, Eyers, J, Esu, E, Oringanje, CM, et al.. The effects of radiofrequency electromagnetic fields exposure on tinnitus, migraine and non-specific symptoms in the general and working population: a systematic review and meta-analysis on human observational studies. Environ Int 2024;183:108338. https://doi.org/10.1016/j.envint.2023.108338. Search in Google Scholar PubMed

4. Russell, CL. 5G wireless telecommunications expansion: public health and environmental implications. Environ Res 2018;165:484–95. https://doi.org/10.1016/j.envres.2018.01.016. Search in Google Scholar PubMed

5. Di Ciaula, A. Towards 5G communication systems: are there health implications? Int J Hyg Environ Health 2018;221:367–75. https://doi.org/10.1016/j.ijheh.2018.01.011. Search in Google Scholar PubMed

6. Moskowitz, JM. We have no reason to believe 5G is safe. Scientific American blogs; 2019. Available from: https://blogs.scientificamerican.com/observations/we-have-no-reason-to-believe-5g-is-safe/[Accessed 26 Feb 2024]. Search in Google Scholar

7. Simkó, M, Mattsson, MO. 5G wireless communication and health effects – a pragmatic review based on available studies regarding 6 to 100 GHz. Int J Environ Res Publ Health 2019;16:3406. https://doi.org/10.3390/ijerph16183406. Search in Google Scholar PubMed PubMed Central

8. Kostoff, RN, Heroux, P, Aschner, M, Tsatsakis, A. Adverse health effects of 5G mobile networking technology under real-life conditions. Toxicol Lett 2020;323:35–40. https://doi.org/10.1016/j.toxlet.2020.01.020. Search in Google Scholar PubMed

9. Frank, JW. Electromagnetic fields, 5G and health: what about the precautionary principle? J Epidemiol Community Health 2021. https://doi.org/10.1136/jech-2019-213595. Search in Google Scholar PubMed

10. ICNIRP – International Commission on Non-Ionizing Radiation Protection. Availabe from: https://www.icnirp.org/ [Accessed 26 Feb 2024]. Search in Google Scholar

11. ICBE-EMF – International Commission on Biological Effects of Electromagnetic Fields. Availabe from: https://icbe-emf.org/resources/ [Accessed 26 Feb 2024]. Search in Google Scholar

12. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Systematic review. Oxford, UK: University of Oxford. Availabe from: https://www.cebm.net/wp-content/uploads/2019/01/Systematic-Review.pdf [Accessed 21 Feb 2024]. Search in Google Scholar

13. Woodruff, TJ, Sutton, P. The navigation guide systematic review methodology: a rigorous and transparent method for translating environmental health science into better health outcomes. Environ Health Perspect 2014;122:1007–14. https://doi.org/10.1289/ehp.1307175.Search in Google ScholarPubMed PubMed Central

14. Rooney, AA, Boyles, AL, Wolfe, MS, Bucher, JR, Thayer, KA. Systematic review and evidence integration for literature-based environmental health science assessments. Environ Health Perspect 2014;122:711–8. https://doi.org/10.1289/ehp.1307972 [Accessed 26 Feb 2024]. Search in Google Scholar PubMed PubMed Central

15. Röösli, M, Dongus, S, Jalilian, H, Feychting, M, Eyers, J, Esu, E, et al.. The effects of radiofrequency electromagnetic fields exposure on tinnitus, migraine and non-specific symptoms in the general and working population: a protocol for a systematic review on human observational studies. Environ Int 2021;157:106852. https://doi.org/10.1016/j.envint.2021.106852. Search in Google Scholar PubMed PubMed Central

16. Nakagawa, S, Noble, DW, Senior, AM, Lagisz, M. Meta-evaluation of meta-analysis: ten appraisal questions for biologists. BMC Biol 2017;15:18. https://doi.org/10.1186/s12915-017-0357-7. Search in Google Scholar PubMed PubMed Central

17. Boogaard, H, Atkinson, RW, Brook, JR, Chang, HH, Hoek, G, Hoffmann, B, et al.. Evidence synthesis of observational studies in environmental health: lessons learned from a systematic review on traffic-related air pollution. Environ Health Perspect 2023;131:115002. https://doi.org/10.1289/EHP11532. Search in Google Scholar PubMed PubMed Central

18. Hill, AB. The environment and disease: association or causation? 1965. J R Soc Med 2015;108:32–7. https://doi.org/10.1177/0141076814562718. Search in Google Scholar PubMed PubMed Central

19. Schoeni, A, Roser, K, Röösli, M. Symptoms and the use of wireless communication devices: a prospective cohort study in Swiss adolescents. Environ Res 2017;154:275–83. https://doi.org/10.1016/j.envres.2017.01.004. Search in Google Scholar PubMed

20. Durusoy, R, Hassoy, H, Özkurt, A, Karababa, AO. Mobile phone use, school electromagnetic field levels and related symptoms: a cross-sectional survey among 2150 high school students in Izmir. Environ Health 2017;16:51. https://doi.org/10.1186/s12940-017-0257-x. Search in Google Scholar PubMed PubMed Central

21. Chongchitpaisan, W, Wiwatanadate, P, Tanprawate, S, Narkpongphan, A, Siripon, N. Trigger of a migraine headache among Thai adolescents smartphone users: a time series study. Environ Anal Health Toxicol 2021;36:e2021006–0. https://doi.org/10.5620/eaht.2021006. Search in Google Scholar PubMed PubMed Central

22. Armstrong, BG. Effect of measurement error on epidemiological studies of environmental and occupational exposures. Occup Environ Med 1998;55:651–6. https://doi.org/10.1136/oem.55.10.651. Search in Google Scholar PubMed PubMed Central

23. Arroyave, WD, Mehta, SS, Guha, N, Schwingl, P, Taylor, KW, Glenn, B, et al.. Challenges and recommendations on the conduct of systematic reviews of observational epidemiologic studies in environmental and occupational health. J Expo Sci Environ Epidemiol 2021;31:21–30. https://doi.org/10.1038/s41370-020-0228-0. Search in Google Scholar PubMed PubMed Central

24. Bosch-Capblanch, X, Esu, E, Dongus, S, Oringanje, CM, Jalilian, H, Eyers, J, et al.. The effects of radiofrequency electromagnetic fields exposure on human self-reported symptoms: a protocol for a systematic review of human experimental studies. Environ Int 2022;158:106953. https://doi.org/10.1016/j.envint.2021.106953. Search in Google Scholar PubMed PubMed Central

25. Schmiedchen, K, Driessen, S, Oftedal, G. Methodological limitations in experimental studies on symptom development in individuals with idiopathic environmental intolerance attributed to electromagnetic fields (IEI-EMF) – a systematic review. Environ Health 2019;18:88. https://doi.org/10.1186/s12940-019-0519-x. Search in Google Scholar PubMed PubMed Central

26. Wicki, B, Vienneau, D, Schäffer, B, Müller, TJ, Raub, U, Widrig, J, et al.. Acute effects of military aircraft noise on sedative and analgesic drug administrations in psychiatric patients: a case-time series analysis. Environ Int 2024;185:108501. https://doi.org/10.1016/j.envint.2024.108501. Search in Google Scholar PubMed

27. Auvinen, A, Feychting, M, Ahlbom, A, Hillert, L, Elliott, P, Schüz, J, et al.. Headache, tinnitus and hearing loss in the International Cohort Study of Mobile Phone Use and Health (COSMOS) in Sweden and Finland. Int J Epidemiol 2019;48:1567–79. https://doi.org/10.1093/ije/dyz127. Search in Google Scholar PubMed PubMed Central

28. Moskowitz, JM, Frank, JW, Melnick, RL, Hardell, L, Belyaev, I, Héroux, P, et al.. COSMOS: a methodologically-flawed cohort study of the health effects from exposure to radiofrequency radiation from mobile phone use. (Letter to the Editor). Environ Int 2024;190:108807. https://doi.org/10.1016/j.envint.2024.108807. Search in Google Scholar PubMed

29. Hutter, HP, Moshammer, H, Wallner, P, Cartellieri, M, Denk-Linnert, DM, Katzinger, M, et al.. Tinnitus and mobile phone use. Occup Environ Med 2010;67:804–8. https://doi.org/10.1136/oem.2009.048116. Search in Google Scholar PubMed

30. Frei, P, Mohler, E, Braun-Fahrländer, C, Fröhlich, J, Neubauer, G, Röösli, M, et al.. Cohort study on the effects of everyday life radio frequency electromagnetic field exposure on non-specific symptoms and tinnitus. Environ Int 2012;38:29–36. https://doi.org/10.1016/j.envint.2011.08.002. Search in Google Scholar PubMed

31. Dekkers, OM, Vandenbroucke, JP, Cevallos, M, Renehan, AG, Altman, DG, Egger, M. COSMOS-E: guidance on conducting systematic reviews and meta-analyses of observational studies of etiology. PLoS Med 2019;16:e1002742. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002742. Search in Google Scholar PubMed PubMed Central

32. Thompson, SG, Higgins, JP. How should meta-regression analyses be undertaken and interpreted? Stat Med 2002;21:1559–73. https://doi.org/10.1002/sim.1187. Search in Google Scholar PubMed

33. Harrer, M, Cuijpers, P, Furukawa, TA, Ebert, DD. Doing meta-analysis with R: a hands-on guide. Boca Raton, FL and London: Chapman & Hall/CRC Press; 2021 [Accessed 1 May 2024].10.1201/9781003107347. Search in Google Scholar

34. Hedges, LV, Pigott, TD. The power of statistical tests in meta-analysis. Psychol Methods 2001;6:203–17. https://doi.org/10.1037/1082-989x.6.3.203. Search in Google Scholar

35. Higgins, JPT, Thomas, J, Chandler, J, Cumpston, M, Li, T, Page, MJ, et al., editors, Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 6.4. Cochrane; 2023 (updated August 2023). Available from: www.training.cochrane.org/handbook. Search in Google Scholar

36. Valentine, JC, Pigott, TD, Rothstein, HR. How many studies do you need? A primer on statistical power for meta-analysis. J Educ Behav Stat 2010;35:215–47. https://doi.org/10.3102/1076998609346961. Search in Google Scholar

37. Rosenthal, R, Rubin, DB. The counternull value of an effect size: a new statistic. Psychol Sci 1994;5:329–34. https://doi.org/10.1111/j.1467-9280.1994.tb00281.x. Search in Google Scholar

38. Swiss Research Foundation for Electricity and Mobile Communication – FSM. Annual report. Zurich: FSM; 2022. Available from: https://www.emf.ethz.ch/fileadmin/redaktion/public/downloads/3_angebot/wissensvermittlung/jahresberichte/2022_Jahresbericht_FSM.pdf [Accessed 1 May 2024]. Search in Google Scholar

39. Eick, SM, Goin, DE, Chartres, N, Lam, J, Woodruff, TJ. Assessing risk of bias in human environmental epidemiology studies using three tools: different conclusions from different tools. Syst Rev 2020;9:249. https://doi.org/10.1186/s13643-020-01490-8. Search in Google Scholar PubMed PubMed Central